Aunque San Pablo tiene más de cuatro siglos de historia, su crecimiento exponencial tuvo lugar después de la Segunda Guerra Mundial, cuando el eje de la economía de la ciudad se trasladó de la agricultura a la industria. En la actualidad, mientras la ciudad más grande de Brasil evoluciona como un hub de economía de servicios, Felipe Correa sostiene que es necesario examinar cómo integrar el extenso territorio posindustrial con los usos urbanos contemporáneos. San Pablo: Una Biografía Gráfica, da cuenta del crecimiento de la ciudad utilizando material de archivo, fotografías, dibujos originales y textos.
Los siete ensayos de académicos que componen la publicación, de los cuales tres fueron publicados dentro de PLOT 51, pertenecen a disciplinas como la arquitectura del paisaje, la ecología, la gobernanza y la salud pública, ofrecen una serie de perspectivas interdisciplinarias sobre la historia y el desarrollo de la ciudad. A continuación, reproducimos “Retos y oportunidades en materia de salud en el espacio urbano” de Marcia C. Castro.
Retos y oportunidades en materia de salud en el espacio urbano
En 2008, la historia de la humanidad alcanzó un hito: por primera vez, más de la mitad de la población mundial vivía en aéreas urbanas.[1] Sin embargo, este crecimiento urbano sin precedentes creó ciudades que enfrentan realidades contrastantes. Por un lado, las ciudades son centros culturales vibrantes de desarrollo que ofrecen mejor acceso a la educación y a los servicios de salud, una diversidad de opciones de empleo y una serie de oportunidades de participación comunitaria. Por otro lado, la veloz expansión urbana, sin una adecuada planificación ni la provisión de infraestructura básica, engendra áreas en las que la población vive en condiciones de extrema precariedad, es vulnerable a los desastres y a las enfermedades, y con frecuencia está expuesta a las consecuencias perjudiciales de la contaminación ambiental y la violencia. Las realidades urbanas suceden una junto a la otra, y dan lugar a escenarios de fuertes desigualdades, que pueden exacerbarse aún más si se contrastan por igual comportamientos humanos y estilos de vida (por ejemplo: el stress, la alimentación, la actividad física, el tabaquismo).
La ciudad de San Pablo, que cuenta con una población de casi 21,3 millones de habitantes (alrededor del 10% del total de la población brasilera), es la quinta ciudad más numerosa del mundo, la más grande del continente americano, y el corazón económico del Brasil. Las realidades contrastantes de la ciudad oscilan entre los rascacielos y los barrios pobres, las calles con tiendas de diseño y los barrios sin acceso regular al agua corriente, y las casas equipadas con aire acondicionado junto a viviendas pobres sin instalaciones sanitarias. En este contexto, las desigualdades crean heterogeneidades en el acceso y los resultados en materia de salud. Las desigualdades generan, además, condiciones ideales para una triple amenaza de enfermedades: un retraso en la aparición de enfermedades infecciosas, el aumento de enfermedades no transmisibles y una cantidad creciente de lesiones.
En la Edad Media, las ciudades fueron arrasadas por el flagelo de las enfermedades infecciosas y sus habitantes tenían una expectativa de vida mucho menor en relación con sus pares de las áreas rurales.[2]Las transiciones demográficas y epidemiológicas produjeron puntos críticos de inflexión. En este caso se observa una disminución de la mortalidad y la fertilidad, grandes descubrimientos médicos y una mejora de las condiciones generales de salud, así como el cambio de la carga de la mortalidad de enfermedades infecciosas a enfermedades no trasmisibles. ¿Por qué, entonces, las ciudades contemporáneas siguen enfrentando la presencia de enfermedades infecciosas? Pensemos, por ejemplo, en las enfermedades que transmite el mosquito Aedes aegypti, como el dengue, el virus de zika y la fiebre chikungunya. La falta de acceso al agua corriente, o un abastecimiento poco confiable, llevan a las personas a almacenar agua en tanques, jarras y otros recipientes, que no suelen estar cubiertos. Además, la recolección precaria de residuos genera pilas de basura donde puede acumularse agua. Tanto una como la otra ofrecen condiciones ideales para la reproducción del mosquito. De hecho, el Aedes aegyptise adapta extraordinariamente al entorno urbano, y en la actualidad más de la mitad de la población mundial de esta especie vive en áreas con riesgo de transmisión de dengue.[3]Además, las ratas (que transmiten leptosperosis a través de la orina) se encuentran a menudo en áreas donde hay basura acumulada, y suelen estar presentes en los barrios pobres. Allí también las condiciones de superpoblación aumentan el riesgo de contraer tuberculosis.
Según el censo nacional de 2010, los habitantes de los barrios pobres constituyen alrededor del 11,4% de la población de San Pablo, más del doble del indicador nacional (5,6%).[4]El control de vectores en esas zonas es una tarea imposible si no se complemente con mejoras en la infraestructura. Sin embargo, la gestión del agua, el saneamiento y la recolección de residuos no constituyen servicios públicos en la órbita del Ministerio de Salud, y requieren financiación inicial para implementarse, además de tiempo para construirse. La colaboración entre distintos sectores gubernamentales es imprescindible para resolver los desafíos urbanos en materia de salud. Por lo demás, en un escenario en el que los recursos son limitados y las acciones se implementan como respuesta a los problemas en vez de apuntar a prevenirlos, es poco probable que la colaboración tenga éxito. Sin embargo, existen buenos ejemplos. Históricamente, las políticas sanitarias implementadas en Brasil a comienzos del siglo XX supusieron un punto de inflexión para la salud pública.[5]Más recientemente, los programas para mejorar la salud y el desarrollo infantil implementados en Sobral (en el estado de Ceará) y en San Pablo, ilustran la importancia de la colaboración entre distintos sectores.[6][7]La amenaza de las enfermedades infecciosas puede verse exacerbada por fenómenos meteorológicos extremos. La gran sequía que se inició en el estado de San Pablo en 2014 evidenció problemas críticos en términos de gestión de los embalses, y dejó a millones de personas sin acceso al agua. Durante los años siguientes, diversos municipios del estado de San Pablo registraron la mayor epidemia de dengue de su historia.[8]La combinación entre el acceso irregular al agua, el acopio en los hogares y la transmisión de dengue fue directa. Por otra parte, las inundaciones también representan un problema que afecta de manera desproporcionada a los ciudadanos pobres.
En cuanto a las enfermedades no transmisibles, constituyen alrededor del 68% de las muertes en Brasil. Su impacto sobre las ciudades es un fenómeno multifacético. En primer lugar, el estilo de vida urbano puede tener grandes repercusiones en los resultados sanitarios. En este sentido, es frecuente que las ciudades presenten problemas vinculados a una alimentación desequilibrada (exceso de calorías, exceso de grasas saturadas y azúcares, consumo inadecuado de frutas y vegetales), falta de actividad física, tabaquismo y consumo de alcohol, junto con rutinas laborales estresantes. También son frecuentes las consecuencias en términos de salud: enfermedades cardiovasculares (la mayor causa de muertes en Brasil), cáncer, diabetes, hipertensión, obesidad y enfermedades mentales. De hecho, en la actualidad existe una epidemia de sobrepeso y obesidad en Brasil. En 2016, en la ciudad de San Pablo, el 53,9% de los adultos de 18 años o más sufría sobrepeso (índice de masa muscular – IMC ≥ 25 Kg/m2), el 18,1% sufría obesidad (IMC ≥ 30 Kg/m2), y el 25,9% presentaba problemas de hipertensión.[9]
En los últimos años, las cifras han aumentado en todas las capitales de Brasil. Combatir este incremento requiere esfuerzos que favorezcan a la totalidad de los residentes urbanos capaces de reducir las desigualdades en términos sanitarios. Es fundamental promover y respaldar espacios urbanos que fomenten la actividad física (ciclovías, áreas verdes, gimnasios abiertos en espacios públicos), e implementar asociaciones con industrias que promuevan la alimentación saludable para los niños, los adultos y los mayores.
“Las realidades contrastantes de la ciudad oscilan entre los rascacielos y los barrios pobres, las calles con tiendas de diseño y los barrios sin acceso regular al agua corriente, y las casas equipadas con aire acondicionado junto a viviendas pobres sin instalaciones sanitarias.”
En segundo lugar, Brasil ha experimentado una veloz transición demográfica, y actualmente el índice de fertilidad se encuentra por debajo del valor de reemplazo. Si bien la población sigue creciendo, dada la estructura etaria, el porcentaje de personas por arriba de los 65 años está aumentando, y en 2015 San Pablo el 8,8% de la población tenía más de 65 años (contra un 7,9% en todo el país). Este grupo etario padece más enfermedades no transmisibles y demanda más atención hospitalaria durante períodos más largos de tiempo. Por lo demás, los espacios urbanos no son necesariamente accesibles para los adultos mayores, ya que a menudo carecen de veredas con rampas o de ascensores y/o escaleras mecánicas en las estaciones de trenes o subterráneos.
En tercer lugar, las grandes ciudades sufren con frecuencia problemas medioambientales, como la contaminación del aire (siendo el transporte la fuente principal), que provocan una serie de enfermedades, hospitalizaciones y muertes prematuras. Si la ciudad de San Pablo pudiera reducir el valor de partículas en suspensión (PM), de un diámetro de <2.5 μm (PM2.5) a los estándares aceptados por la Organización Mundial de la Salud, se estima que podrían evitarse alrededor de cinco mil muertes prematuras y ahorrarse US$ 15 mil millones anualmente.[10]Por lo tanto, los esfuerzos para reducir la polución ambiental deberían propugnarse como inversiones públicas importantes: permiten salvar vidas humanas y ahorrar dinero.
El elemento final de la triple amenaza de enfermedades –la cantidad creciente de lesiones– incluye accidentes de tránsito en las rutas, lesiones auto infligidas, lesiones derivadas de tropiezos y caídas, y lesiones como consecuencia de la violencia (homicidios y abuso doméstico e infantil). La violencia, en particular, está aumentando a un ritmo alarmante en Brasil.[11]Los homicidios representan hoy la causa principal de muerte de hombres no blancos, de entre 15 y 29 años, que viven en la periferia de las grandes ciudades. La violencia altera la dinámica de las ciudades al limitar el uso generalizado de los espacios públicos.
Se estima que, hacia 2030, 6 de cada 10 personas vivirán en ciudades. A medida que el mundo se vuelve cada vez más urbano, crece proporcionalmente el rostro de la desigualdad. Sin embargo, los desafíos urbanos van acompañados de oportunidades aún mayores. El programa de 2030 de los Objetivos de Desarrollo Sustentable (SDG), aprobada por 193 países y lanzada en septiembre de 2005 en las Naciones Unidas, constituye una plataforma para la implementación de mejoras. Entre los 17 objetivos, el número 11 (ciudades y comunidades sustentables) afirma que “es necesaria una mejor planificación y gestión urbana para hacer que los espacios urbanos del mundo sean más inclusivos, seguros, resilientes y sustentables”.[12]Sus 10 metas abordan el núcleo de problemas urbanos como la infraestructura, el uso del suelo, la calidad del aire, la gestión de residuos, la seguridad, los espacios verdes y públicos, los edificios eficientes en el uso de recursos y la mitigación del cambio climático. El progreso en la consecución de las metas no solo contribuirá a que las ciudades sean más resilientes y sustentables, sino también a que la población disponga de un espacio mucho más saludable.
Existen casos de éxito que pueden servir de inspiración. En San Pablo, durante el gobierno del alcalde Fernando Haddad, la renovación de los espacios públicos y de calles abiertas en las plazas San Francisco y Paissandú promovieron nuevas actividades que contribuyeron a crear un modo de vida más saludable: crecieron las actividades culturales y físicas, aumentó la cantidad de niños que juegan en espacios públicos, mejoró la calidad de los recorridos peatonales y se redujeron las distancias de los cruces peatonales. En la ciudad de Nueva York, el programa Gardens for Healthy Communities (GHC), que promovía la jardinería pública, apuntaba a reducir la obesidad y a servir como ejemplo para demostrar de qué manera los jardines pueden proporcionar productos frescos y, al mismo tiempo, promover la actividad física con la participación de la comunidad.[13]
Ya existen los conocimientos y la tecnología necesarios para mejorar la salud urbana y reducir las desigualdades existentes. Abundan las iniciativas locales para promover espacios urbanos más saludables –a través de la producción de compost, del reciclaje, el uso de energías renovables, la agricultura orgánica, las ciclovías, los espacios verdes, etc.– que deberían seguir desarrollándose. ¿De qué forma? Llevar a cabo estas iniciativas requiere que los gobiernos mantengan programas exitosos a lo largo de distintas administraciones, de manera que los beneficios a largo plazo de las intervenciones urbanas no se vean comprometidos por los cambios de liderazgo político. Además, requiere un esfuerzo colaborativo entre distintas áreas de gobierno. Las intervenciones más efectivas son aquellas que abordan la promoción de un espacio urbano más saludable como un desafío multisectorial, que demanda los saberes técnicos combinados e integrados de campos de la planificación urbana, la salud, la educación, el transporte, la infraestructura, la agricultura y la seguridad pública. Más aún, los esfuerzos destinados a la salud urbana requieren de la participación comunitaria. Contar con la aprobación y el apoyo de los ciudadanos antes de la implementación de cualquier proyecto es fundamental, e infundirles poder a los residentes para que se apropien de los proyectos nuevos facilita su posterior mantenimiento y sustentabilidad. Este tipo de esfuerzos también se benefician de la influencia de la cooperación público-privada: asociaciones con la comunidad inmobiliaria para promover la eficacia energética de los edificios y reducir las emisiones de carbono, así como el uso de tecnologías SMART para las finanzas municipales, la gestión de los servicios públicos y la infraestructura municipal y la transparencia y la responsabilidad.[14]Por último, es necesario desafiar la influencia negativa de las grandes corporaciones que promueven comportamientos poco saludables. Durante mucho tiempo, la industria de alimentos y bebidas ha influenciado la alimentación de millones de personas del mundo en desarrollo, no siempre de manera positiva. Los esfuerzos que trabajan en la promoción de una alimentación saludable en las escuelas y en los espacios de trabajo son pasos esenciales hacia el cambio.
La tarea es desalentadora, pero factible. El momento es ahora. La tierra y sus casi cuatro mil millones de residentes urbanos esperan.
[1]UNFPA, “State of world population 2007”, Unleashing the Potential of Urban Growth(Nueva York, NY: United Nations Population Fund, 2007).
[2]DA Leon, “Cities, urbanization and health”, International Journal of Epidemiology37, no. 1 (2008): 4-8, doi: 10.1093/ije/dym271
[3]MC Castro, ME Wilson, DE Bloom, “Disease and economic burdens of dengue”, The Lancet Infectious Diseases17, no. 3 (2017): e70-e8, doi: 10.1016/S1473-3099(16)30545-X.
[4]S Pasternak, C D’Ottaviano, “Favelas no Brasil e em São Paulo: avanços nas análises a partir da Leitura Territorial do Censo de 2010”, Cadernos Metrópoleno. 18 (2016): 75-100.
[5]G Hochman, A era do saneamento: as bases da politica de saude publica no Brasil / The sanitation era: the grounds of the public health policy in Brazil(San Pablo, SP: Hucitec/Anpocs, 1998), 261.
[6]AE Haddad, São Paulo Carinhosa: O que grandes cidades e políticas intersetoriais pode fazer pela primeira infância(San Pablo, SP: Secretaria Municipal de Cultura, 2016), 600.
[7]MC Araujo, F López-Boo, JM Puyana, Overview of Early Childhood Development Services in Latin America and the Caribbean (Nueva York, NY: Social Protection and Health Division, BID, 2013).
[8]R Lowe, CAS Coelho, C Barcellos, MS Carvalho, RDC Catão, GE Coelho, et al., “Evaluating probabilistic dengue risk forecasts from a prototype early warning system for Brazil”, eLife (febrero de 2016), doi: 10.7554/eLife.11285
[9]Brasil, Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção da Saúde, Vigitel Brasil 2016: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Estimativas sobre frequência e distribuição sociodemográfica de fatores de risco e proteção para doenças crônicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal em 2016(Brasilia: Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção da Saúde, 2017).
[10]KC Abe, SGEK Miraglia, “Health Impact Assessment of Air Pollution in São Paulo, Brazil”, International Journal of Environmental Research and Public Health13, no. 7 (2016): 694, doi: 10.3390/ijerph13070694. PubMed PMID: PMC4962235.
[11]Fórum Brasileiro de Segurança Pública, Anuário Brasileiro de Segurança Pública 2017 (San Pablo, SP: Fórum Brasileiro de Segurança Pública, 2017).
[12]Naciones Unidas, Objetivos de Desarrollo Sustentable: 17 metas para transforman el mundo (2017) http://www.un.org/sustainabledevelopment/sustainable-development-goals/
[13]Y Gonzalez, M Potteiger, A Bellows, E Weissman, C Mees, “A Case Study: Advancing Public Health through Gardens for Healthy Communities (GHC) in New York City: The Role of Anti-obesity Objectives in Urban Agriculture Policy” en: E Hodges Snyder, K McIvor, S Brown, eds. Sowing Seeds in the City: Human Dimensions(Dordrecht: Springer Netherlands, 2016), 107-18.
[14]Uraia, UN-Habitat, FMDV, Public-Private Partnerships for SMART City Management. Recommendations for local governments to prepare and implement SMART PPPs(Uraia, UN-Habitat, FMDV, 2015).
